二、事故直接原因和事故性质
(一)事故直接原因。
经调查认定，本起事故的直接原因为：用于安装垃圾储坑屋面防腐板的操作平台存在整体稳定性差的结构缺陷;用于组成操作平台的简易桁架存在明显构造缺陷;事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀;在雨天环境、人员站位相对集中的情况下简易桁架发生了平面外屈曲失稳，位于45.5m高处的操作平台坍塌，而平台上人员要么未佩戴安全带，要么未正确使用安全带，人员连同物料发生高处坠落导致伤亡事故。
具体分析如下：
1.事发操作平台存在结构缺陷。
(1)作为操作平台重要支撑构件的各个简易桁架之间基本无横向连系，简易桁架上铺的竹排仅有部分首尾与简易桁架绑扎固定，对增加简易桁架间横向连系作用极为有限，各简易桁架独立受力承载，操作平台的整体性差，特别是侧向稳定性差。
(2)简易桁架上铺设的竹排柔性大，竖向刚度不足。当人员走动、搬运材料等振动荷载作用在竹排上面时，竹排振动弯曲对简易桁架产生侧向推力，容易造成简易桁架侧向失稳。
(3)当同一块操作平台的五榀简易桁架中有一榀发生较大变形或侧向失稳时，荷载重新分布，其余四榀的变形将随之增大或随之发生侧向失稳，产生“多米诺骨牌”现象，导致操作平台整体坍塌。
坠落的5榀简易桁架均呈平面外弯曲变形，变形方向一致，印证了上述判断。
2.简易桁架存在明显的构造缺陷。
(1)简易桁架下弦杆的4个缺口由于采用2片扁钢通过螺栓螺母连接，结构完整性差，不满足《钢结构设计规范》(GB50017-2003)第2.1.25条[20]主管在节点处连续贯通的要求。
(2)简易桁架的上、下弦钢杆的壁厚为2mm，不满足《钢结构设计规范》(GB50017-2003)第8.1.2条[21]壁厚不宜小于3mm的要求。
(3)简易桁架在缺口处未设斜腹杆，缺口闭合后形成梯形或矩形单元，此时缺口处桁架的上弦杆、下弦杆不是纯轴向受力，而是同时承受弯扭、剪切作用，造成桁架的承载能力严重削弱。
(4)简易桁架两端的半圆形鞍座未能与屋面桁架之间形成可靠连接，也未设锁紧或保险装置，一旦简易桁架产生大的变形，就容易从屋面桁架脱落。坠落的事发操作平台中的自编2#简易桁架缺失固定半圆形鞍座，更容易发生侧向失稳，事故中变形也最严重。
3.事发操作平台荷载较大且受力状况不利。
(1)事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀。事发前，从另一块平台拆除的竹排堆放在事发操作平台上，竹排因雨天吸水而增加了重量;屋面防腐板安装作业人员在登上平台后为了佩戴安全带集中在事发操作平台的局部位置;平台上还堆放有其它物料和工具。
(2)事发操作平台搭设需要使用简易桁架的跨度为6.5m，是事发简易桁架的最大使用跨度，受力要求最高;而且此时简易桁架4个缺口部位均用扁钢闭合代替方钢参与承载受力，受力薄弱点最多，处于最不利的受力状况。
4.事发操作平台安全警示标志和临边、兜底防护缺失。
经现场核查：一是45.5m高处位置的事发操作平台未设置相关安全警示标志，提醒作业人员小心高处坠落;二是事发操作平台没有设置相关的临边防护和兜底防护，现场未见兜底安全网和临边防护栏杆、扶梯，既无法防止施工物料的飞溅掉落，也无法防护人员失足坠落;三是事发操作平台未设置限载标识，提醒作业人员操作平台的最大荷载和限定允许作业人数，以防止超载情况发生。上述情况不符合《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第一款[22]、《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016) 第3.0.4条[23]、第6.1.3条[24]、第6.1.4条[25]的有关规定。
5.事发操作平台生命绳缺失且作业人员未佩戴及未正确使用安全防护用品。
经现场核查和调查询问：一是事发操作平台未设置生命绳，高处作业现场没有稳固的位置可挂扣安全带;二是事故中有10人坠落至地面，但坠落现场仅发现六条安全带，而且五条是单钩安全带，作业人员安全带配备数量明显不足，且未按要求配备双钩安全带;三是屋面防腐板安装作业人员登上高处操作平台才佩戴安全带做法错误。上述情况不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016) 第3.0.5条[26]的有关规定。
(二)事故的性质。
经调查认定，广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3•25”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
三、事故应急救援处置情况
(一)事故信息接报及响应情况。
3月25日8时4分，市公安局110指挥中心接群众报告，立即通知120、119、安全监管部门到现场处置，同时调出1台指挥车、从化中队3台泡沫消防车、1台抢险救援车，33名指战员前往现场。
8时17分至9时，市政府值班室、市安全监管局分别向相关部门和领导报告事故发生情况;从化区公安分局、120急救车辆、119消防中队赶到事故现场实施抢救工作。
9时左右，从化区及时启动区生产安全事故应急预案，成立了事故救援现场指挥部，指挥救援工作。10时左右，从化区由区委主要领导任组长、区相关领导组成的工作小组，下设安全生产整治、医疗救护、家属安抚、事故调查、舆论引导五个工作组，确保责任明确，落实到人。11时左右，市委常委、常务副市长组织召开事故现场工作会议，成立事故应急处置领导小组，领导小组下设四个工作组，分别为事故处置协调组、事故善后处置组、事故舆情应对组、事故调查组。四个工作组按照分工，有序开展事故应急救援处置工作。
(二)事故现场应急救援处置情况。
在事故现场指挥部的统一领导和指挥下，现场救援处置主要开展了以下工作：
1.现场救援方面。8时48分，从化区消防中队(辖区中队)到达现场，发现受伤群众，消防官兵利用救援工具将受伤人员救出并移交120。
2.医疗保障方面。事故发生当天，“120”医疗急救指挥中心在接到急救电话后，第一时间调度救护车前往现场。自8时8分至8时37分，共派出4辆救护车、19名工作人员到达事故现场进行了抢救。迅速确认死伤人员，并将伤者送往南方医院附属第五医院抢救，进入ICU监护治疗。
(三)医疗救治和善后工作情况。
事故发生后，从化区政府、公安、消防、卫计等部门和企业迅速开展对伤员的抢救和对死者遗体的处理工作，同时马上组织力量对施工现场进行保护，防止次生事故的发生。
一是成立工作组明晰分工。成立了以从化区委副书记任组长的区一级事故善后处置工作领导小组。二是做好安抚接待工作。从化区按照“一对一”原则，每一名死伤者家属均有工作人员进行衔接跟进，妥善安排相关事宜。三是开展上门慰问。对死伤者家属逐一开展上门慰问，加强沟通。目前，伤者已出院，遇难者赔付已经完成。
通过对事故应急处置过程调查，还原应急救援的整个过程和对关键时间及工作节点分析，调查组认为：
事故发生后，政府应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置科学，救援措施得当。救援结束后，积极开展卫生防疫、伤亡人员家属安抚和赔付等善后工作到位，实现了无衍生事故，无爆发疫情，无发生群体事件。
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