附件：调查报告全文
广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3•25”较大坍塌事故调查报告
2017年3月25日7时55分，广州市从化区鳌头镇潭口村在建的广州市第七资源热力电厂项目垃圾储坑厂房屋面防腐板安装操作平台发生高处坍塌坠落事故，造成平台上作业人员9人死亡、2人受伤,直接损失1065万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》(穗府办〔2013〕5号)的有关规定，经市政府批复同意，成立了广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3•25”较大坍塌事故调查组，由市安全监管局局长任组长，市安全监管局、市监察局领导任副组长，成员由市公安局、市监察局、市住建委、市国资委、市法制办、市总工会相关人员组成，并邀请市检察院派员参加。同时，调查组聘请工业与民用建筑、建筑施工、土木工程、化工机械等方面专业的5名专家参与技术原因调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘察、专家论证、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
一、事故基本情况
(一)项目基本情况。
1.项目名称和位置。
该项目名称为从化固体废弃物综合处理中心(广州市第七资源热力电厂)项目，地址为广州市从化区鳌头镇潭口村潭口垃圾填埋场南侧。以下简称该项目为“第七资源热力电厂项目”。
2.项目的性质和建设规模。
针对本项目是否属于电力建设工程问题，事故调查组展开调查。经调查，第七资源热力电厂项目由市发改委按照资源利用项目进行立项，项目建设用地规划为环卫用地，该项目土建总承包招标在市公共资源交易中心“房建市政”板块下进行，项目运营主管部门为市城管委，对项目建设施工许可的部门为从化区住建局。据此，该项目的建设工程应属于市政建设工程，非电力建设工程。
项目建成后垃圾处理能力达到1000吨/日(两台处理能力500吨/日的机械式排炉，配套两台12kw的汽轮发电机组;年焚烧生活垃圾36.5万吨，年发电量1.42亿千瓦时)。项目占地面积131153.333平方米，土建建筑面积为29928.17平方米，建设规模1.270803亿元，结构类型为框架剪力墙、钢结构。事发时，已完成工程总量的80%。
3.项目建设单位：广州环投从化环保能源有限公司。
广州环保投资集团有限公司[1](以下简称“广环投集团”)分别得到政府职能部门批复同意建设第七资源热力电厂项目后，委托下属全资子公司广州环投从化环保能源有限公司[2](下称“建设单位”)作为建设单位实施项目招标，负责项目的投资、建设和运营。建设单位主要人员架构有：董事长刘先荣、总经理孟广伦、总工程师肖锦龙、土建工程师李寅春等。
4.项目监理单位：广州市市政工程监理有限公司。
2015年4月22日，建设单位与广州市市政工程监理有限公司[3](下称“监理单位”)双方签订了《建设工程监理合同》[4]，由监理单位提供项目及其相关配套工程的全过程监理服务。监理单位的主要人员架构有：董事长孙成、总经理戴飞、副总经理杜志强(分管工程部及各项目监理部)，工程部负责人周伟强(各项目监理部安全生产监督责任人)。
5.项目建设阶段的行业监管部门。
建设单位于2016年1月7日向从化区住建局下属事业单位从化区建设工程质量安全监督站(下称“区质安站”)提交了项目建设阶段相关材料，经批准于2016年1月21日监督注册。项目建设过程的日常监督由区质安站负责实施。
6.项目相关总承包单位。
建设单位将项目的工程勘察设计、土建施工、电力安装工程施工分别发包，由4个单位承包。
一是工程勘察设计方面。建设单位于2014年9月30日，与广东省建筑设计研究院(下称“省建筑设计院”)和深圳地质建设工程公司(下称“深圳地质公司”)签订《工程勘察设计合同》[5]，由深圳地质公司负责勘察，由省建筑设计院负责设计并制作设计施工图。
二是安装工程(电力)总承包方面。建设单位于2016年4月28日，与中国能源建设集团广东电力工程局有限公司(下称“广东电力工程局”)签订《安装工程施工总承包合同》[6]，由广东电力工程局负责相关电力设施设备安装施工。
三是土建总承包工程方面。建设单位于2015年12月28日，与广州市建筑集团有限公司[7](下称“建筑集团”)下属企业集团，即土建工程中标单位广州市市政集团有限公司[8](以下简称“市政集团”)签订了《土建施工总承包工程施工合同》[9](合同盖市政集团的章)，具体由市政集团下属单位广州市市政集团有限公司建筑分公司(下称“市政建筑分公司”)总经理彭伟海代表市政集团签订合同，承包范围包括主厂房及附属工程桩基础、垃圾贮坑、灰渣坑基坑支护及相关配套。实际上，市政集团允许不具备资质个人黎剑锋使用市政集团资质，以市政集团名义承揽土建总承包工程。同时，市政集团派出市政建筑分公司人员到项目开展土建总承包管理工作。市政集团主要人员架构有：董事长杨粤黔、总经理张广春，副总经理、总工程师安关峰(分管技术)，副总经理何景彬(分管施工、安全管理)、经营部经理刘智强(负责投标、合同审查)等。
7.项目勘察设计情况。
深圳地质公司为项目勘察单位，于2014年12月出具了《广州从化固体废弃物综合处理中心岩土工程勘察报告》[10]，该报告主要为地质条件勘察结论，不涉及本次事故发生部位。
省建筑设计院为项目设计单位，主要承担制订项目施工图设计和相关说明文件的工作。经组织专家审查相关图纸认定，未发现事发建筑结构设计图纸存在违反国家工程建设强制性标准的情况。
8.土建总承包工程分包情况。
一是市政集团对土建总承包工程中混凝土作业、钢筋作业、木工作业、杂工等施工的劳务部分实施劳务分包，与广州市市政实业有限公司[11](以下简称“市政实业”)于2016年1月10日签订了《广州市房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包合同》[12]。
二是市政集团对土建总承包工程中消防工程实施专业分包，与广东建安消防机电工程有限公司[13](以下简称“建安公司”)于2016年4月21日，签订《消防工程专业施工合同》[14]。建安公司委托黎剑锋作为公司签约代表与市政集团签订该专业分包合同。该工程为黎剑锋控制工程款，由建安公司组织人员施工。
三是市政集团对土建总承包工程中机电安装、装饰装修工程实施专业分包，与广东电白建设集团有限公司[15](以下简称“电白集团”)于2016年4月15日签订《机电安装、装饰装修工程专业施工合同》[16]。该工程实际为黎剑锋使用电白集团资质承包并组织人员施工。
四是市政集团对土建总承包工程中的钢结构工程(以下简称“钢结构工程”)实施专业分包，于2016年4月14日与电白集团签订《钢结构工程专业施工合同》[17]。该工程实际为黎剑锋使用电白集团资质承包，再转包。
五是黎剑锋个人与曾利春个人(黎剑锋和曾利春均无相关资质)于2016年6月签订合同，将钢结构工程转包给曾利春。
9.黎剑锋承揽土建总承包及相关分包工程的经过。
2015年9月，黎剑锋在建设单位总经理孟广伦处了解到第七资源热力电厂土建总承包工程项目将要实施招标后，在市政建筑分公司原总经理助理冯文辉介绍下，与市政集团协商，参与了投标工作。市政集团中标后，黎剑锋与市政建筑分公司总经理彭伟海商定，黎剑锋支付挂靠费使用市政集团资质承揽第七资源热力电厂土建总承包工程项目。
2016年1月，黎剑锋与市政实业劳务部经理商定，支付挂靠费使用市政实业资质承揽土建总承包工程劳务分包。
2016年4月，黎剑锋经电白集团副总经理黄伟健同意，支付挂靠费使用电白集团资质承揽土建总承包工程中的钢结构工程以及机电安装和装饰装修专业分包工程。
10.土建总承包工程开工和工期要求。
土建总承包工程合同工期由2015年12月1日至2017年1月28日。黎剑锋施工队未能按合同工期于2017年1月28日完成。建设单位与监理单位于2017年2月14日组织召开了工地例会(058号)[18]，将进度计划和工作时间节点进行了延期调整[19]。
(二)土建总承包工程中钢结构工程基本情况。
1.钢结构工程施工内容。
钢结构工程施工包括1#焚烧炉、2#焚烧炉车间的钢管格构柱、梁及φ325×10联系桁架、钢网架屋架，以及垃圾储坑顶部钢结构、钢网架屋面(板)、屋面防腐板安装等工程。
2.钢结构工程专项施工方案的制订和审核。
钢结构工程属于危险性较大分部分项工程，因此黎剑锋聘请的项目副总工李培荣于2016年7月3日组织编制提交了《钢结构工程专项施工方案》。该方案通过了建设单位组织的专家评审，经监理单位和建设单位确认同意实施。
但该钢结构工程专项施工方案针对的部位是1#焚烧炉、2#焚烧炉车间位置的距离地面高度52.7米的钢管格构柱、梁及φ325×10联系桁架、钢网架屋架，并未涉及垃圾储坑顶部钢结构、钢网架屋面和屋面防腐板部位的施工内容。
经技术专家核查所有项目相关的专项施工方案证实，事发屋面防腐板安装工程并无制订专项施工方案。
(三)事故发生部位施工工程基本情况。
1.事发部位相关工程。
事发部位施工工程主要为第七资源热力电厂钢结构工程中的垃圾储坑厂房钢结构屋面防腐板安装工程(以下简称“屋面防腐板安装工程”)。此外，还有少量人员在同一部位从事消防烟感设备安装工程。
2.事发部位工程现场管理相关单位。
(1)曾利春施工队。
曾利春是钢结构专业分包工程实际承包者，屋面防腐板安装工程属于钢结构专业分包工程内容之一。曾利春承包钢结构工程后，找来以前经常合作的黄叶喜、李应宏、杨培军、闫华彬从事钢结构工程相关管理工作：黄叶喜常驻施工现场从事管理工作;李应宏负责技术、采购和资料，是钢结构工程耗材购买人员、事发操作平台简易桁架的制作人;杨培军负责聘请和组织工人进场施工，是钢结构工程施工班班组长;闫华彬负责工程预算和作为代表与劳务分包人签订劳务分包合同。
(2)黎剑锋施工队。
黎剑锋施工队是土建总承包工程实际控制人。黎剑锋使用市政集团资质承包土建总承包工程后，聘请了朱俊宇、杨建生、李培荣、何红清会同市政建筑分公司在该项目的派驻人员一起开展施工现场管理，其中，朱俊宇担任项目行政主管，负责项目的后勤和相关费用核算工作;杨建生担任项目总工，负责项目生产和技术工作;李培荣担任项目副总工，负责编制管理工程资料和联系钢结构工程;何红清挂名安全员，但实际从事外围市政工程施工员工作。
(3)市政集团。
市政集团将土建总承包工程派出下属分公司市政建筑分公司人员具体实施，其相关负责人有：总经理彭伟海、副总经理苏穗东(分管技术、安全生产)、副总经理戴晓鹏(时任经营部经理)、原总经理助理冯文辉(已辞退)、市场拓展部经理钟学斌、工程和质安部经理尹志权、技术部副经理王雄旭。总承包合同报备的项目经理为姚启源，但实际派出吴锐彬、郑志鹏、程越、黄伟坚4人到项目与黎剑锋聘请的管理人员一起从事项目管理工作：其中吴锐彬为项目执行经理;郑志鹏为安全员;程越曾担任安全员，2017年2月被调离项目部;黄伟坚为资料员。
(4)电白集团。
电白集团作为钢结构专业分包工程合同签约承包单位，仅收取挂靠管理费，未按法律法规规定和施工合同约定建立项目安全管理机构和建立健全安全生产责任制，未组建项目管理机构，未派出专职安全员，未履行专业分包单位对施工现场的安全管理职责。电白集团董事长为陈庆良，负责洽谈挂靠合同事项人员为副总经理黄伟健。
(5)广州市市政工程监理有限公司。
广州市市政工程监理有限公司是项目监理单位。按照建设单位与监理单位签订合同约定，总监理工程师是贺利军，配备21名相关专业工程师。实际上，由于建设单位表示对贺利军业务水平不满意，监理单位副总经理杜志强临时要求贺利军将工作移交给晏有志，由晏有志实际行使总监理工程师职权，而且直到事故发生前一直未按合同约定在该项目配齐专业工程师。
(6)广州环投从化环保能源有限公司。
广州环投从化环保能源有限公司是该项目的建设单位。董事长刘先荣负责全面工作，由总经理孟广伦负责对发包项目安全生产进行协调管理，由总工程师肖锦龙分管工程部和技术工作，由李寅春负责主管工程部有关土建的工作。
(7)市政实业。
市政实业是土建劳务分包合同签约承包单位，与市政集团签订了劳务分包合同后，市政实业未承担任何劳务分包相关的工作，也未派出人员对施工现场进行管理。经查，事发部位并无相关劳务作业，垃圾储坑相关劳务作业于事故发生前已结束。
(8)建安公司。
建安公司是消防专业分包工程承包单位，与市政集团签订了消防工程专业分包合同，由黎剑锋作为建安公司签约代表签字，由建安公司组织人员施工。建安公司派出工程部工程师龙嘉年具体负责消防工程项目的管理工作。
3.施工位置。
发生高处坍塌坠落的事发操作平台位于垃圾储坑厂房屋面已安装完成的钢结构上，距垃圾储坑地面约45.5m，主要用于安装屋面防腐板，而消防工程烟感设备安装也借用该操作平台实施。屋面钢结构南北向长度约71.2m，东西向宽度约30m，共有13榀钢桁架(下称“屋面桁架”)。屋面桁架的跨度为东西向，平行布置，水平间距不均等。
4.施工内容。
屋面防腐板安装施工的主要内容为作业人员站在临时搭设的操作平台上安装屋面的防腐板，事发前已经完成第1列至第7列的屋面防腐板的安装。而该位置消防工程安装施工主要为安装烟感设备等警示装置。
5.施工时间。
据调查，操作平台于2017年3月13日首次搭建，平台作业面标高45.5米。3月16日，屋顶防腐板安装作业正式开始，直至事故发生前尚未完成。
6.事发操作平台的施工方式。
事发的屋面防腐板安装工程是垃圾储坑厂房顶部的钢结构工程施工内容之一，属于危险性较大分部分项工程，并未制订相关专项施工方案。
为确定施工方式，2017年3月初，曾利春施工队的曾利春、黄叶喜、杨培军、李应宏和闫华彬5人集中开会，决定制作简易钢桁架(下称“简易桁架”)和搭设事发操作平台;且为了降低成本，采取局部搭设方式，操作平台随作业位置移动搭设。简易桁架无设计图纸，李应宏在花都三华五金店加工厂购买材料后，在广州宏威钢结构有限公司的厂房内，指导其余4名同乡共同制作，然后由杨培军带领作业人员负责搭建。为适应不同间距的状况，李应宏决定将简易桁架做成活动式，在下弦杆相应位置开缺口，用扁钢代替缺口的方钢，便于拆除扁钢后就可直接搭放在屋面桁架下弦杆上。
(四)事发操作平台基本情况。
1.屋面防腐板安装事发操作平台作业面情况。
事故发生前，现场共有5个完整的、3个拆除或部分拆除的操作平台，以及40榀简易桁架。事故发生后尚有4个完整的操作平台，第8列的部分操作平台上集中堆放着一些竹排和简易桁架。
事发操作平台位于第8列最西侧部位，其尺寸约6.5m×7.0m。该平台顶上的屋面防腐板已安装完毕，第8列以后的屋面防腐板未安装。
2.操作平台构造。
单个操作平台由22-23片竹排和5榀简易桁架组成，各榀简易桁架之间无横向钢构件连系。单片竹排的大小约6800mm×260mm(长×宽)，简易桁架长约7000mm，高约370mm。
部分竹排的头尾两端用铁丝与部分简易桁架绑扎铺设于简易桁架上，形成操作平台，搭放在屋面桁架上。搭放使用支座的形式有三种：固定半圆形鞍座、可移动半圆形鞍座和缺口支座。
3.操作平台的使用。
施工作业是从南往北推进，即从第1列向第12列的方向推进，逐列安装操作平台，然后安装屋面防腐板，操作平台周转使用。每列可布置4个独立的操作平台a、b、c、d，操作平台的宽度随屋面桁架水平间距变化，详见表1。
4.简易桁架的构造和使用。
简易桁架长约7000mm，高约370mm，由方钢管构成。上弦杆方钢管规格为40*40*2.0mm，下弦杆和直腹杆为30*30*2.0mm，斜腹杆为30*20*2.0mm。
为使简易桁架可以在不同跨度时均能使用，采用了主要特征为“两半圆四缺口”的可调节跨度的简易桁架：简易桁架的一端为固定的半圆形鞍座，另一端为可移动的半圆形鞍座或缺口支座。1、2、3、4号缺口用两片扁钢借助螺栓螺母与方钢管连接形成下弦杆，打开时形成缺口支座，即1号缺口打开作为支座对应4.0m的跨度;2号缺口打开(1号缺口闭合)适应4.5m的跨度;3号缺口打开(1、2号缺口闭合)适应5.0m的跨度;4号缺口打开(1、2、3号缺口闭合)适应6.0m的跨度;采用可移动鞍座(1、2、3、4号缺口闭合)适应6.5m的跨度。
1、2、3、4号缺口位置对应的桁架单元为梯形或矩形，每榀简易桁架存在4个梯形单元或矩形单元。
(五)事故发生前一段时期相关天气情况。
一是据从化区气象部门提供的气象记录数据显示，事故发生前一周垃圾储坑厂房所在潭口村周边普遍降过雨，事发当天凌晨有阵雨。
据距事发现场较近的民乐中学自动站(楼面)记录，3月19日的降雨量32.5mm，3月20日7.7mm，3月22日2.2mm，3月23日7.1mm。3月25日也即事发当天凌晨，受强冷空气的影响，从化区气温明显下降，并伴有阵雨。民乐中学自动站3月25日凌晨1时33分有降雨，7时34分有降雨，7时-8时的小时降雨量为0.1mm。
操作平台竹排存在吸水增重的情况，高处作业风险高。
二是根据地震部门提供的记录数据，事故发生当日无地质灾害情况。
(六)事故发生当日工作人员情况。
事故发生当日，按照工作安排准备前往高处操作平台作业的有两组作业人员，分别是屋面防腐板安装作业人员和消防安装工程作业人员。其中屋面防腐板安装作业人员有13名，分别是饶龙发、周凌峰、马永洪、张西超、王广升、倪启虎、李文贵、赵泽红、张兴建、杨位祥、宁加友、杨诚和马超;消防安装工程作业人员2名，分别是陈勇华、余宗桦，总共15名作业人员。事故发生时，由于杨诚和马超通过楼梯步行，并未到达作业地点，因此事发时高处操作平台附近仅有13名作业人员。
1.安全带使用情况。当日仅有陈勇华、余宗桦事先佩戴有安全带，其他人员均无事先佩戴安全带，有部分人员的安全带在前一天下班后放置于事发操作平台上，准备在上了平台后再行佩戴。
2.安全技术交底情况。屋面防腐板安装作业人员未见安全技术交底记录。
(七)事故发生经过。
2017年3月25日7时左右，饶龙发等15名作业人员前往工地，于7时20分左右到达垃圾储坑卸料平台，因下雨，作业人员在卸料平台避雨未进入作业场所。
7时45分左右停雨后，除了2名作业人员杨诚和马超通过楼梯步行前往作业地点外，饶龙发等13名作业人员乘坐施工项目人货梯提升至7层楼面，再从7层楼面陆续下落至事发操作平台。他们陆续下落操作平台的位置处于屋面板最低点，是该列屋面板所有下落点中距离施工区域操作平台最近最方便的地方，落差约1.3m，该事发操作平台上集中堆放了前一天从相邻列拆除的竹排。
建安公司作业人员陈勇华和余宗桦事先佩戴好了安全带，登上事发操作平台后，陈勇华将安全带扣在事发操作平台简易桁架上，余宗桦移动到另一块操作平台为陈勇华传递施工材料和工具;屋面防腐板安装作业的部分人员由于前一天下班时他们将安全带放在该操作平台上，未事先佩戴好安全带，他们在到达事发操作平台后再佩戴安全带，站位相对集中。
2017年3月25日7时55分,第1名作业人员余宗桦已经移动到另一块操作平台上正准备给陈勇华递送工具，第2名人员陈勇华在事发操作平台正准备接余宗桦递过来的工具，饶龙发等10名屋面防腐板安装作业人员正在进行作业准备工作，第13名人员宁加友正准备登上事发操作平台，此时事发操作平台发生失稳坍塌。
饶龙发等10名作业人员随平台一起坠落地面，另外3名作业人员宁加友、余宗桦和杨位祥未坠落：宁加友及时抱住上方屋面桁架东西走向的钢管未坠落;余宗桦未在事发操作平台故而未坠落;杨位祥在事发操作平台坍塌前发觉平台摇晃得厉害，及时采取自救措施，向位于平台下方的消防管跳去，因抱住消防管未坠落到地面，但因剧烈碰撞而受重伤。
坠落地面的10名作业人员中：饶龙发等9名作业人员当场死亡;陈勇华因事先佩戴了安全带，坠落过程中安全带卡在竹排上，落地前，因竹排垂直先着地，陈勇华吊在竹排上得到缓冲，落地后仅受轻伤。事故发生时，施工员、安全员、监理员均未在事故现场。
(八)事故发生后现场情况。
1.事发操作平台简易桁架变形情况。
事发操作平台的5榀简易桁架的变形量见表2，其中自编2#简易桁架的变形量最大，达到1110mm。见图2。
5榀简易桁架中最小变形量为650mm，平均变形量为820mm。鞍座内表面存在雨水痕迹和事发时刮蹭的痕迹。
2.事发操作平台荷载情况。
从平台上坠落的作业人员、物料、工具及其数量可知，该平台上的荷载为：
(1)50片竹排，经现场称量并考虑事故前吸收雨水增重的因素，每片竹排25kg～30 kg，50片重约1250kg～1500kg;
(2)11名工人，重约715kg;
(3)5榀简易桁架，重约225kg;
(4)3袋螺栓螺母垫片、可燃气体报警仪、信号线盒，重约100kg;
(5)冲击钻、电动工具7台，小计重15kg～20kg;
(6)手工焊焊条，重约20kg;
(7)其他辅助材料，重约100kg;
荷载合计，重约2425kg～2680kg。
3.事发操作平台坠落地点地面情况。
在事发操作平台垂直坠落下方的水泥防渗地面上，形成一个面积约为5.1m2的撞击损伤区域，它距西边侧墙2300mm～4000mm范围，长度3000mm。在撞击损伤区域内存在大小不等的21个撞击坑，撞击坑的深度20mm～80mm，最大长度约900mm。
坠落的人员中有7名作业人员坠落在单边长度小于3米的倒V形范围内，3袋物料的落点集中，坠落竹排的撞击坑痕迹呈近似直线形态分布，竹排大部分沿东西取向，4榀简易桁架坠地后大体上沿南北取向，且比较集中在靠近西侧垃圾储坑边缘。
4.事发操作平台坠落地点安全带情况。
坠落物中安全带有6套(其中有1套与施工材料一起装在编织袋里)，其中5套完整，1套明显受力后断裂。另外，6套中双钩的1套，单钩的5套。
5.事发操作平台兜底和临边防护情况。
操作平台未见兜底安全网、生命绳，未见临边防护，操作平台周围未见安全及限载警示。
(九)事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。
1.人员伤亡情况。
事故造成9人死亡，2人受伤(两名伤者均已治愈出院)。
2.直接经济损失情况。
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB67211-1986)，核定事故造成直接经济损失1065万元。其中人身伤亡后支出的费用948万元，善后处理费用12万元，财产损失价值5万元，其他损失100万元。
京公网安备11010602004695号