四、现场勘查情况
事故现场位于海湾镇海农公路-海兴路路口东南角海湾碧桂园项目32#楼5层与6层南侧挑空部位。经现场勘查发现，该区域7-9/C-F轴的模架发生坍塌，坍塌面积约为15m×14m=210㎡，坠落高度约7.24m。
五、事故发生原因及事故性质
(一)事故发生的原因
1、直接原因
部分主梁、次梁梁底未按 “梁底每根立杆承担0.24m3混凝土的体积”的原则布置梁底立杆。支模架的构件搭设未按上海市工程建设规范《钢管扣件式模板垂直支撑系统安全技术规程》(DG/TJ08-16-2011)的规定执行，水平杆、剪刀撑局部缺失、扫地杆全部未设。由于以上诸多问题的存在，当混凝土由西向东浇至于7-8轴间400mm×1300mm的F轴时，该梁底扣件失效，梁底立杆失稳，而后梁侧立杆扣件失效，立杆失稳。F轴梁段垮塌进而拖动该梁西南已浇区域近210㎡的模架坍塌。
2、间接原因
(1)建设单位盲目赶工催进度，压缩工期。建设单位为完成32#楼6月30日结构封顶的预期目标，在受到停工影响(3月21日至4月4日被安质监站责令停工)后未根据有关规定提出保证工程质量和安全的技术措施和方案，反而要求施工单位以进度为先，导致模架在尚未完成验收手续的情况下进行浇筑。
(2)施工单位施工组织不规范，安全制度不落实。施工单位未认真严格落实国家和本市有关建筑工程、安全生产的管理制度和措施;高模板支架搭设作为危险性较大的分部分项工程未按专项施工方案组织实施;未按有关规定如实向建筑主管部门告知危险性较大分部分项工程;违反混凝土浇筑作业有关规定，在尚未完成模架验收手续的情况下进行混凝土浇筑;对模架搭设现场作业人员安全教育培训不到位。
(3)监理单位监理不到位。监理人员履行职责不到位，未及时发现高支模项目存在的安全隐患，监管不到位。
(4)劳务分包单位对作业人员现场管理不到位。劳务分包单位未认真落实本单位安全生产主体责任，安全教育培训不到位;对模架搭设现场作业人员安全技术交底不到位;未督促现场作业人员按照方案规定的技术要求进行施工。
(二)事故性质
经调查认定，上海丰和建筑劳务有限公司“6.24”坍塌死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和单位的处理建议
(一)对事故责任人的责任认定和处理建议
1、建设单位
(1)李晗，湾碧公司项目总经理。作为该项目的主要负责人对事故发生负有领导责任，建议区建管委依法给予行政处罚。
(2)力波，湾碧公司项目副总经理。作为该项目的安全生产负责人，对事故发生负有责任，建议公司对其作出除名的处理。
2、施工单位
(1)黄飞荣，中天公司项目负责人。作为施工单位项目负责人，对事故发生负有直接领导责任，建议移送公安机关处理。
(2)王光平，中天公司生产经理。作为现场直接负责验收和联系混凝土泵站的责任人对事故发生负有直接责任，建议移送公安机关处理。
(3)夏国坤，中天公司项目安全员。作为项目专职安全生产管理人员对事故发生负有直接责任，建议移送公安机关处理。
3、劳务分包单位
(1)周黎明，丰和公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人对事故发生负有领导责任，建议区安全监管局依法给予行政处罚。
(2)唐彦浩，丰和公司项目负责人。作为公司项目负责人，对事故发生负有管理责任，建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全监管局备案。
(3)张晓波，丰和公司项目安全员。作为公司项目安全员对事故发生负有责任，建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全监管局备案。
(4)辛超，丰和公司木工班组负责人。未督促现场作业人员按照方案规定的技术要求进行施工。对事故发生负有责任，建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全监管局备案。
4、监理单位
(1)路俊明，精达公司总监理工程师。作业工程项目总监理师对事故发生负有管理责任，建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全监管局备案。
(2)项才火，精达公司安全监理。作为现场监理履职不到位，对事故发生负有责任，建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全监管局备案。
(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议
1、湾碧公司未认真履行建筑施工安全相关法律法规的规定，任意压缩工期，隐瞒危险性较大分部分项工程不上报。对事故发生负有责任，建议区建管委依法给予行政处罚。
2、中天公司未认真督促项目管理部严格遵守国家和本市有关建筑工程、安全生产的管理制度和措施;对现场作业人员管理、教育培训不到位。对事故发生负有责任，建议区安全监管局依法给予行政处罚。
3、丰和公司未督促落实本单位安全生产工作，施工作业现场安全管理和对现场作业人员安全教育培训不到位;未按照方案规定的技术要求向现场作业人员进行技术交底;未督促现场作业人员按照方案规定的技术要求进行施工。对事故发生负有责任，建议区安全监管局依法给予行政处罚。
4、精达公司对项目上的危险性较大分部分项工程监管不力。对事故发生负有责任，建议区建管委依法给予行政处罚。
七、整改防范措施建议
(一)全区建设单位要严格执行建筑施工安全方面的有关法律法规，切实履行法律法规规定的安全责任，加强对承包单位安全生产工作的统一协调和管理，严格杜绝因赶工期而忽视安全生产从而导致事故的再次发生，确保在建工程项目的安全、受控。
(二)全区施工单位要严格按照有关法律法规和管理制度的要求，建立并完善施工现场安全生产管理体系，加强安全生产责任制的落实，并加强对分包单位的现场作业行为的管理。要督促在建工程项目重大危险源防范措施、专项施工方案等的落实，尤其要加强对项目管理班子的人员配备和重大危险源施工过程的监管。在进行重大危险源关键节点施工时，要切实执行关键岗位人员到岗制度，项目负责人、技术负责人、安全质量专职管理人员必须到岗履职。
(三)全区劳务分包单位要加强对现场作业人员的培训教育以及现场作业情况的管理，督促作业人员严格按照专项施工方案实施作业。
(四)全区监理单位要严格按照有关法律法规和监理制度的要求，认真履行职责，对现场施工安全生产管理体系的建立和落实情况加强监理。尤其要加强对重大危险源施工的监理，在进行重大危险源关键节点施工时，要切实执行关键岗位人员到位制度，总监理工程师、专业监理工程师、安全质量监理工程师必须实施重大危险源旁站监理。
上海丰和建筑劳务有限公司“6.24”坍塌死亡事故调查组
2018年7月10日
