碧桂园上海奉贤项目于6月24日发生的坍塌事故造成多名人员伤亡。上海奉贤区安监局近日公开调查结论，认定这是一起生产安全责任事故。
事故原因
(一)事故发生的原因
1、直接原因
部分主梁、次梁梁底未按 “梁底每根立杆承担0.24m3混凝土的体积”的原则布置梁底立杆。梁底扣件失效，梁底立杆失稳，而后梁侧立杆扣件失效，立杆失稳。
2、间接原因
(1)建设单位盲目赶工催进度，压缩工期。
(2)施工单位施工组织不规范，安全制度不落实。
(3)监理单位监理不到位。
(4)劳务分包单位对作业人员现场管理不到位。
事故处理
人员：
1、建设单位
(1)李晗(湾碧公司项目总经理)：建议区建管委依法给予行政处罚。
(2)力波(湾碧公司项目副总经理)：建议公司对其作出除名的处理。
2、施工单位
(1)黄飞荣(中天公司项目负责人)：建议移送公安机关处理。
(2)王光平(中天公司生产经理)：建议移送公安机关处理。
(3)夏国坤(中天公司项目安全员)：建议移送公安机关处理。
单位：
1、湾碧公司：建议区建管委依法给予行政处罚。
2、中天公司：建议区安全监管局依法给予行政处罚。
3、丰和公司：建议区安全监管局依法给予行政处罚。
4、精达公司：建议区建管委依法给予行政处罚。
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事故调查报告原文如下：
上海丰和建筑劳务有限公司“6.24”坍塌死亡事故调查报告
2018年6月24日下午16时35分，上海丰和建筑劳务有限公司(以下简称“丰和公司”)在位于海湾镇碧桂园项目32#楼进行6层屋面混凝土浇筑作业时发生一起模架坍塌死亡事故，造成1人死亡，2人重伤，7人轻伤，目前直接经济损失213余万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由区安全监管局、区建管委、公安奉贤分局、区总工会有关负责同志等参加的上海丰和建筑劳务有限公司“6.24”坍塌死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)，开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
(一)项目概况
海湾碧桂园项目(以下称海湾碧桂园项目)位于海农路、海兴路, 于2018年3月12日取得施工许可证，建筑面积75138平方米，其中地下建筑面积13293平方米，工程包含7栋18层的单体建筑(5#-6#、8#-12#)，一栋4层建筑(13#)，一栋一层建筑(31#)和一栋6层建筑(32#)。32号楼(实际功能为售楼处)为事故发生工程，设计为6层装配式建筑，事故发生部位在5层与6层的南侧挑空部位。
(二)事故相关单位基本情况
1、建设单位：上海湾碧房地产开发有限公司(以下简称“湾碧公司”)，法定代表人：高斌，注册资本：壹仟万元，经营范围：房地产开发经营。
2、施工单位：中天建设集团有限公司(以下简称“中天公司”)，法定代表人：楼永良，注册资本：叁拾贰亿伍仟叁佰万元，经营范围：建筑工程施工总承包特级，具备房建施工总承包资质。
3、劳务分包单位：上海丰和建筑劳务有限公司，法定代表人：周黎明，注册资本：捌佰万元，经营范围：建筑业企业劳务分包，具备建筑劳务服务资质。
4、监理单位：上海精达工程建设咨询有限公司(以下简称“精达公司”)，法定代表人：李德升，注册资本：壹仟万元，经营范围：建设工程监理服务，具备房屋建筑工程甲级监理资质。
(三)合同签订情况
1、施工承包合同
2018年2月1日，湾碧公司与中天公司就海湾碧桂园项目(5#-6#楼、8#-13#楼、31#-32#楼、地下车库C)签订《上海市建设工程施工合同》，施工工期为2018年3月1日至2020年5月30日。
2、劳务分包合同
2018年3月14日，中天公司与丰和公司签订《建筑劳务作业分包合同》和《建筑工程专业分包安全管理协议》，施工工期为2018年3月1日至2020年5月30日。合同范围：砌筑作业、钢筋作业、混凝土作业、脚手架搭设作业、木工作业、油漆作业、模板作业、抹灰作业、水暖电安装等。
3、监理合同
2018年1月10日，湾碧公司与精达公司签订《碧桂园上海区域-奉贤海湾碧桂园项目监理合同》(5#-6#楼、8#-13#楼、31#-32#楼、地下车库C)，由精达公司对奉贤区海湾碧桂园项目进行监理，监理工期为2018年3月1日至2020年5月30日。
(四)海湾碧桂园项目32#楼施工情况
海湾碧桂园项目32#楼为6层框架结构建筑,局部地下室(水泵房)挖深3.5米，南北长度71.6米，东西宽度25.8米，1层层高4.5米，其余楼层3.6米，总高度22.5米，总建筑面积10598.89平方米。2018年4月4日，32#楼挖土正式施工，4月14日基础结构完成。6月10日，开始搭设该区域7-9/C-F轴五层与六层挑空部位的模板支架，高度7.2米。6月17日，开始吊装叠合板。6月22日，开始板面钢筋施工。6月24日上午6时30分，开始对6层顶板浇筑混凝土，由北向南浇筑，当天下午16时35分，浇筑到7-8轴间的F轴梁时，发生模架坍塌。
二、事故发生经过、应急救援情况
(一)事故发生经过
6月24日上午6时30分，丰和公司泥工班组开始对海湾碧桂园32#楼6层进行混凝土浇筑，浇捣方向为由北向南，泥工班组长陈磊带领泥工班共13个人负责具体的施工作业，其中1人在楼下放料，12人在楼层上作业。由于泵车停靠在32#楼西侧20米左右的围墙外，泵车大臂长度62米，在浇筑完整个6-F轴与9-A轴北侧部分后，泵车大臂无法覆盖到剩余部位，因此在下午14时许，泵车移位到了32#楼的西南角继续作业，16时30分许，由于在靠近6-F轴的部位，泵车大臂覆盖范围仍然有限，所以在7、E轴位置先堆了一部分混凝土，再将这些混凝土往7-8、F轴那个方向推匀过去，就在混凝土振动棒振捣7-8轴间400mm×1300mm的F轴混凝土梁时，该区域钢管支撑发生变形坍塌，叠合板和混凝土伴随坍塌滑落。当时坍塌区域有10名泥工班组作业人员，有6人直接被叠合板掩埋，4人及时逃出受到了轻微擦伤。其余2人由于在进行混凝土表面收光工作未坠落。
(二)应急救援情况
事故发生时，中天公司项目负责人黄飞荣正在32#楼1层，听到响声后立即来到坍塌部位，看到被掩埋的人员后(身体未全部被掩埋，上半身还露在外面)，立即联系塔吊指挥，通过塔吊掀开叠合板，将伤员抬出。当时6人分别被压在3块板下，最北侧的一块板下压有1人被第一个救出。最南侧的板下的2人被同时救出。最后中间部位的板下3人被救出。120救护车第一时间将6人送往奉贤区中心医院进行救治，1人抢救无效死亡。消防部门16时56分接警，17时06分赶到现场，出动车辆18辆，出动人数120余人，经过消防部门对事发区域进行生命体征探索和组织挖掘救援后，20时30分许确定事故现场无伤亡人员后，由现场总指挥宣布撤离现场。
区委书记庄木弟和区长华源第一时间作出重要指示，要求积极抢救伤员做好善后处理工作，查明事故原因，追究相关人员责任。华源区长还专门去奉贤区中心医院看望受伤人员。顾佾副区长第一时间赶赴现场指挥救援工作。市安全监管局马坚泓局长、花克勤副局长及时赶到现场指导后续处置工作。事故调查组当晚开展事故调查工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)伤亡人员情况
该起事故造成1人死亡，2人重伤，7人轻伤，伤亡人员均为丰和公司泥工班组泥工。
1、死亡人员情况：谢国喜，男，49岁，河南省人。
2、重伤人员情况
(1)陈磊，男，50岁，河南省人，泥工班组组长;
(2)豆新庄，男，55岁，甘肃省人。
3、轻伤人员情况
(1)唐如明，男，45岁，河南省人;
(2)李小厂，男，45岁，河南省人;
(3)李士良，男，50岁，河南省人;
(4)张玉亮，男，52岁，河南省人;
(5)豆小龙，男，49岁，甘肃省人;
(6)宋明伟，男，45岁，河南省人;
(7)刘计划，男，43岁，河南省人。
(二)事故直接经济损失
事故发生目前造成直接经济损失213万元，其中死者赔偿款148万元，医院医疗费65万元。
